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《心血管疾病合并無癥狀高尿酸血癥診治建議中國專家共識》(第二版)
2012-03-03 09:34:18   來源:   評論:0 點擊:

《心血管疾病合并無癥狀高尿酸血癥診治建議中國專家共識》(第二版) 摘 要中華醫學會心血管病學分會、中國醫師協會心血管內科醫師分會、中國老年學學會心腦血管病專業委員會、中國醫師協會循證醫學專業委員會...
《心血管疾病合并無癥狀高尿酸血癥診治建議中國專家共識》(第二版)   摘   要
中華醫學會心血管病學分會、中國醫師協會心血管內科醫師分會、中國老年學學會心腦血管病專業委員會、中國醫師協會循證醫學專業委員會
起草專家:胡大一 丁榮晶
核心專家團名單:(按姓名拼音首字母排序)
丁榮晶 董吁鋼 杜 昕 郭立新 胡大一 栗占國 林 靜 劉梅林 劉湘源 旅朝霞 施秉銀 王海燕 吳東海 謝培鳳 許毓申 嚴曉偉 楊杰孚 楊樹森 楊新春 姚朱華 余金明 袁 洪 曾學軍 張卓莉 趙 冬 朱文玲
 
2009年,我國發表《無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識》第一版,是我國首部HUA治療的專家共識,引起國內醫學界對高尿酸血癥的重視。鑒于近2年來有關高尿酸血癥的相關研究和薈萃分析陸續發表,2011年,由胡大一教授與丁榮晶博士共同起草,中華醫學會和中國老年學學會組織心內科、風濕科、腎內科等全國相關領域的專家,重新對HUA和心血管疾病或危險因素(包括高血壓、糖耐量異常或糖尿病、高脂血癥、冠心病、腦卒中、心力衰竭或腎功能異常)的關系以及HUA的治療建議進行討論,最終達成中國專家共識第二版。 
在該共識中,搜集了大量HUA和心血管疾病或危險因素之間關系的前瞻性大規模臨床研究,證實了HUA與心血管疾病或危險因素(包括高血壓、糖耐量異常或糖尿病、高脂血癥、冠心病、腦卒中、心力衰竭或腎功能異常)發病的密切聯系。
以下選取了全球范圍內有代表性的臨床研究論文摘要和數據:
1.HUA與心血管危險因素
1.1. HUA與高血壓
2007年MRFIT研究顯示,血壓正常的高尿酸血癥(HUA)男性,連續隨訪6年后發展為高血壓的風險,與沒有HUA的男性相比,高出80%。2010年發表的一篇meta分析,納入18個前瞻性隊列研究55607例成年人,結果證實,即使校正了傳統高血壓危險因素,血尿酸水平每增加1mg/dl,高血壓發病相對危險增加13%(95%CI,1.06-1.20),這種趨勢在年輕個體和女性人群更顯著。流行病學研究一致顯示,血尿酸水平與高血壓發生獨立相關。
1.2.HUA與糖尿病
長期HUA可破壞胰腺β細胞功能而誘發糖尿病。來自韓國和日本的兩項前瞻性臨床研究[1,2],共入選2951例中年HUA患者,隨訪6-7年,發現基線血尿酸水平>398umo/l者,遠期糖耐量異常和2型糖尿病的發病危險比<280umo/l者增加78%。
1.3.HUA與高甘油三酯血癥
國內外的流行病學資料顯示血尿酸和甘油三酯有相關性[3,4,5]。一項關于尿酸和甘油三酯關系的前瞻性隊列研究隨訪8年,發現甘油三酯水平是未來HUA獨立預測因素[6]。
動物試驗觀察到,人工形成高尿酸血癥鼠血甘油三酯水平明顯高于血尿酸正常鼠[7,8],提示尿酸對血甘油三酯代謝有一定影響。
1.4.HUA與代謝綜合征
代謝綜合征的病理生理基礎是高胰島素血癥和胰島素抵抗。胰島素抵抗使糖酵解過程以及游離脂肪酸代謝過程中血尿酸生成增加,同時通過增加腎臟對尿酸的重吸收,直接導致高尿酸血癥。代謝綜合征患者中70%同時合并HUA[9]。最新的研究表明,在代謝綜合征中,HUA可先于肥胖、糖尿病、高胰島素血癥發生。臺灣一項橫斷面研究,納入20-49歲成年人28745例,發現HUA患者代謝綜合征的發病風險男性增加14.5%,女性增加44.7%[10]。一項非肥胖人群進展為代謝綜合征的研究發現,HUA人群發展為代謝綜合征的風險是正常尿酸人群的10倍[11]。同時有證據顯示,降低血尿酸水平可逆轉代謝綜合征狀態[12]。上述研究提示高尿酸與代謝綜合征密切相關。
2.HUA與心血管疾病
2.1.HUA與冠心病及心血管事件
芝加哥心臟研究[13]、美國第一次全國健康與營養調查(NHANES 研究)[14]和MONICA研究[15],校正傳統心血管危險因素和利尿劑使用后發現,無論性別,尿酸是普通人群全因死亡和冠心病死亡的獨立危險因素。血尿酸每升高59.5umol/l(1mg/dl),死亡危險男性增加48%,女性增加126%。血尿酸>357umol/l (6mg/dl)是冠心病的獨立危險因素,血尿酸>416.5 umol/l (7mg/dl)是腦卒中的獨立危險因素[16,17]。
對于已確診冠心病患者,Bickel等[18]發現血尿酸>7.5mg/dl(433umol/l)人群的死亡率是血尿酸<5mg/dl (303umol/l)人群的5倍,多因素分析證實血尿酸是冠心病人群全因死亡和冠心病死亡的獨立危險因素。
4項大規模前瞻性臨床研究:MRFIT研究[19]、PIUMA研究[20]、Rotterdam隊列研究[21]和美國worksite研究[22],均顯示血尿酸水平是急性心肌梗死、腦卒中和所有心血管事件的獨立危險因素,血尿酸升高86umol/l預測心血管事件的能力高于總膽固醇升高1.078mmol/l和血壓升高21.3mmHg。
2.2.HUA與腦卒中
共有16個前瞻隊列研究、納入238449例成年人對HUA與腦卒中的關系進行了探討,薈萃分析結果顯示[23],HUA與腦卒中發病率和死亡率均顯著相關,校正目前已知的心血管危險因素如高血壓、糖尿病、血膽固醇水平后,血尿酸水平仍與腦卒中的發病率和死亡率密切相關,發病和死亡的風險比(RR)分別為1.47(95%CI:1.19,1.76)和1.26(95%CI:1.12,1.39)。提示HUA可能為腦卒中獨立危險因素[24]。
3.HUA與腎臟損害
HUA導致的腎臟病變主要包括慢性尿酸性腎病、急性尿酸性腎病和尿酸性腎結石。日本兩項大規模前瞻性研究證實尿酸與腎臟病變發生發展相關。血尿酸>8.5mg/dl (476umol/l)者腎衰竭風險較尿酸在5.0-6.4mg/dl (298umol/l- 381umol/l)者增加8倍[25]。血尿酸男性≥7.0mg/dl (420umol/l),女性≥6.0mg/dl (357 umol /l)終末期腎病的發生危險分別增加4倍和9倍[26]。最近兩項大規模前瞻性長期隨訪研究進一步證實,血尿酸每升高1mg/dl,腎臟病風險增加71%,腎功能惡化風險(GFR下降3ml/min/1.73ml/年)增加14%[27]。
4.HUA與心力衰竭
多項研究顯示,校正使用利尿劑等多種危險因素后,HUA是急慢性心力衰竭死亡的獨立預測指標[28,29]。日本心力衰竭注冊研究,隨訪2.1年,結果顯示心力衰竭患者伴有HUA的患病率為56%,校正使用利尿劑等多種影響心力衰竭預后的危險因素,血尿酸升高仍是全因死亡和心源性死亡的獨立預測因子,其風險比分別為1.413(95%CI:1.094-1.824)和1.399(95%CI:1.02-1.92)[30]。
無論重度心力衰竭還是輕中度心力衰竭,血尿酸水平是心力衰竭患者死亡和預后不良的強預測因子,獨立于腎小球濾過率或腦利鈉肽(BNP)[31],與高敏C-反應蛋白呈正相關[32]。
針對高尿酸血癥和痛風的治療,專家認為對于合并心血管疾病或危險因素的HUA,血尿酸值>8mg/dl應給予藥物治療;對于無心血管疾病或危險因素的HUA,血尿酸值>9mg/dl應給予藥物治療;對于有痛風發作的患者,必須給予降尿酸的藥物治療。
對于高尿酸血癥(HUA)的治療用藥,專家們一致認為臨床上應用最為廣泛的藥物為別嘌醇,別嘌醇對于腎功能不全或有泌尿系統結石的患者同樣適用。專家們重點推薦奧邁必利(別嘌醇緩釋膠囊)作為治療HUA的首選藥物,因其藥物劑型的獨特性,療效穩定毒副作用小,奧邁必利是別嘌醇類藥物中最安全有效的品種。
 
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